新晃侗族自治县医疗保障局2023年工作总结和2024年工作计划

在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局的精心指导下，2023年，新晃县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，以落实医保惠民、利民、便民、为民各项政策为落脚点，在优服务、建体系、强管理服务体系建设和综合能力提升中坚持“三优三化”，着力解决医保经办服务痛点、堵点、难点问题，全力打造群众满意的医保经办服务，有效促进我县医疗保障事业高质量可持续发展。我局分别荣获省医疗保障局《2022年度医保管理服务真抓实干表现突出地区表彰》、《2022年度医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作表现突出单位表彰》、《2022年度政务信息工作成绩突出单位表彰》，县医保事务中心荣获怀化市2022年度“清廉医保窗口”称号。现将我局2023年工作总结及2024年工作计划汇报如下：

一、工作亮点

1．政策宣传多样化。一是将医保政策宣传与民族传统节日相融合。7月20日圆满举办了“尝新节”暨医保政策进侗家宣传活动，省医保事务中心副主任王勇、省医保事务中心综合部干部赵吉豪、市医疗保障局党组成员、副局长梁成、市医疗保障事务中心主任罗宇达、市医疗保障局办公室二级主任科员李家亮等省市领导全程参与。通过本次活动的成功举办，相关信息报道和工作经验在新华社中国新闻网、潇湘晨报、新湖南、红网时刻、湖南省医疗保障局官网、怀化日报、怀化新闻联播、怀化市医疗保障局公众微信号等媒体相继报道，共计上稿14篇。二是创新思路。通过采取“三封信”的办法，发出“致全县人民的一封政策信”、“致异地定点医疗机构的一封协同信”、“致外出务工人员的一封告知信”，着力解决“不知晓”、“优服务”、“怎么办”问题，化被动为主动，有效破解异地就医难题。相关经验材料已被国家、省、市医保部门采用并刊登。三是制作宣传视频。在官方视频号、抖音等平台发布原创作品《姚沅金、田平英医保夫妻　背篼村医》、《异地就医政策宣传情景剧—王姥姥探亲历险记》，并分别代表市级、县级参赛作品参加全国“医保好声音”大赛，据统计，截至9月底，分别在视频号平台获得21．9万次、1．6万次播放量，在抖音平台获得1．2万次、6407次播放量。

2．跨省通办联动化。开启湘黔两省区域协同联动新模式。一是破除医保跨省经办“藩篱”。今年7月20日，湘黔两省八县（区）医保政策交流座谈会在新晃召开，来自湖南、贵州两省的新晃、天柱、岑巩、三穗、镇远、玉屏、万山区、大龙经济开发区八个县（区）就携手共创湘黔边界医疗保障区域合作示范区，签订《湘黔边界医疗保障合作协议》。《协议》主要内容涵盖医保经办服务协同、异地就医协同、基金监管协同等三个方面七项工作开展区域协作，推动“跨区域通办”提档升级，更好满足两省八县（区）200多万参保群众异地办需求，发挥医保基金更大社会效益。二是筑牢医保基金安全“堤坝”。严厉打击欺诈骗保行为，全力构建湘黔两省基金监管“三协同”新模式，即异地就医直接结算稽核监管协同、异地交叉检查协同、信用评价体系建设协同，加大对医疗机构、医养结合医疗机构、民办医疗机构检查力度，为异地就医直接结算这一重点民生工作保驾护航。7月19日，省基金监管处副处长王映辉、市医疗保障局副局长冯永霞到我局调研医保基金监管工作，对我局2023年医保真抓实干基金监管工作给与高度肯定。

3．异地备案便捷化。“三个一”实现外出务工人员异地就医“免备案”。一是阵地前移，做到“一门清”。全面摸清外出务工人员底数，做到“一门清”。同时，推行“1＋11＋151”工作模式，由1个县级医保经办中心、11个乡镇（街道）医保服务站、151个村（社区）级医保服务点为基础，将外出务工人员数据按乡镇（街道）录入基层医保服务平台，主动为他们提前办理异地就医备案手续，实现外出务工参保人在跨省和省内异地就医时“免备案”。据统计，我县已主动备案2．7万人。二是跨省协作，打造“一盘棋”。通过建立“湘黔两省八县（区）”医疗保障区域合作服务模式，互相开展异地就医协同、异地基金监管协同合作，让外出务工人员在异地享受与当地一视同仁的医保服务。截至目前，贵州流向我县异地就医人员约1600人次，我县流向贵州异地就医人员约810人次。三是考核倒逼，写好“一封信”。我局即时通过国家医疗保障信息平台发起协同，运用“倒逼机制”和考核机制，督促当地医疗机构及时解决因系统信息有误、医保政策不明等原因造成不能异地直接结算的问题，确保外出务工参保群众异地就医待遇不受影响。从6月20日至8月28日，我局向全国各地医疗机构发送协同信228封，收到回复198条，占比86．8％；通过国家医疗保障信息平台发起跨省协同109条，收到问题协同地回复并解决完成108条，占比99．08％。

4．窗口建设优质化。全力推进医保服务标准化窗口示范点建设工作。今年9月份，积极申报省医疗保障服务标准化窗口示范点，目前市局已向省局推荐我县医保经办窗口作为示范点创建。根据怀医保函〔2023〕24号文件，我县医保事务中心荣获怀化市2022年度“清廉医保窗口”称号，被评为湖南省医保系统巾帼风采先进典型。

5．经验推广显著化。截至11月28日，新晃县医保宣传信息在媒体平台共计上稿123篇。其中，在国家级平台上稿8篇（中国医疗保险1篇、中国新闻图片网1篇、中国医疗保险杂志2篇、新华社2篇、学习强国1篇、人民日报1篇）；在省级平台上稿53篇（湖南省医疗保障局官方网站地方动态11篇、新湖南19篇、省妇联官网1篇、湘医保3篇、红网时刻12篇、潇湘晨报1篇、湖南日报1篇、大众卫生报2篇、贵州日报1篇、贵州省人民政府官网1篇、黔东南州医疗保障局官网1篇）；在市级平台上稿40篇（“怀化医疗保障”微信公众号23篇、掌上怀化10篇、怀化市人民政府官网1篇、怀化新闻联播1篇、怀化新闻网4篇、怀化日报1篇）；新晃融媒上稿22篇。

二、2023年工作开展情况

（一）强化引领，落实全面从严治党主体责任

1．党的政治建设持续强化。一是坚持把党的政治建设放在首位，抓实政治理论学习，扎实开展常态化党史学习教育，引导党员干部坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者。二是严格落实全面从严治党要求，加强党风廉政建设和反腐败工作。深入开展“三整顿两提升”干部作风建设专项活动，强力推进“清廉医保单元、清廉医保机关、清廉医保系统”创建，构建风清气正的政治生态和干事创业的良好环境。三是全面接受“政治体检”，抓好社会保障“一法一条例”执法检查问题反馈意见整改。四是党建引领助推中心工作。扎实开展“我为群众办实事”实践活动，提高医保服务能力，解决群众看病就医的操心事、烦心事、揪心事。带领全系统党员干部投身全县疫情防控、乡村振兴等中心工作，以党建引领始终围绕中心服务全县发展大局。

2．乡村振兴战略全面推进。根据市医保局会同七部门下发《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》文件精神，优化调整医疗救助资助参保和医保待遇倾斜政策，治理过度保障政策，变“六重保障”为“三重保障”，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。2023年，共资助16216人，资助参保资金389．375万元，参保率达100％，实现贫困人口“应保尽保”。

（二）主动作为，落实医保惠民政策

1．切实抓好参保扩面。全县常住人口基数为217900人，参保总人数214510人，其中城乡居民参保人数199498人，职工医保参保人数15012人，全民参保覆盖率为98．44％。

2．医保基金运行总体平稳。

（1）居民医保方面：2023年城乡居民医保参保人数19．95万人，基金总收入为14598．17万元，截止到10月医保基金支出8846．25万元，其中住院支出5878．26万元，门诊支出1209．46万元，门诊慢特病支出566．70万元，上解大病基金1147．28万元（上解标准为75元/人），新冠疫苗支出44．55万元。预计到年底基金略有结余，基金运行保持总体稳定。

（2）职工医保方面：辖区内实际参保职工14999人，截止到10月征收基金5798万元，支出3841万元。其中，统筹基金收入4517万元，支出1846万元，个人账户收入1098万元，支出1857万元；个人账户收入1282万元，支出1995万元。征收大病医疗互助费229万元，支出113万元。特殊人群医保（离休及伤残军人）：财政补助特殊人群医疗费17万元，1－10月支出11万元。

3．　落实“两病”门诊用药保障。2023年进一步推进城乡居民“两病”门诊用药保障工作，将“两病”人群全部纳入基本医疗保障范围，对参保人员同时使用降血压、降血糖药品的，可同时享受高血压、糖尿病门诊用药专项保障待遇。截至目前，我县居民“两病”门诊用药保障政策待遇享受人数已达19442人，任务完成率161．81％；“两病”药品基金支出106．84万元，报销比例高达69．23％。率先完成“两病”门诊用药保障任务。

（三）创新方式，持续优化医保领域便民服务

1．进一步优化跨省通办服务。破解异地就医直接结算难题，全力推行“六办”服务，建立了“县医保经办业务处理群”，推广运用湘税社保APP、国家医保平台，编制异地备案和转诊小程序指导帮助群众“手机办”。利用微信、支付宝等平台帮助参保群众激活、使用“电子医保凭证”，普及智慧医保，实现无卡医保“码上办”。与贵州省铜仁、黔东南州等7个县市区建立网络沟通机制，县人民医院、县中医医院异地医保业务实现本地办、“跨省办”，打通医保跨省经办的“藩篱”。严格按照文件规定对三类人群进行备案，实行一日一审核，截至目前共备案12217人次。作为就医地，我县二级定点医疗机构住院及门诊业务异地直接结算联通率100％，门慢特异地直接结算区县覆盖率100％。作为参保地，11月份，我县跨省住院直接结算率100％，省内住院直接结算率100％，省内普门直接结算率98．91％，省内特门直接结算率97．78％。

2．全面提升“数字化”经办水平。一是积极推进单位网厅应用，提高注册登录率，根据上级反馈，我县有387个参保单位，截至目前，单位有效注册387个，注册率100％，全市排名第一。二是依托医保服务平台“湘医保（个人网厅）”“单位网厅”、基层服务平台办理参保登记、参保信息变更、转移接续等医保领域高频服务事项，持续推进网办率。

（四）多措并举，推进医保经办管理服务体系建设

1．强化医保经办服务体系建设。构建县乡村三级经办服务体系，全面完成县级医保经办中心、乡镇医保经办服务站、村级医保经办服务点“三级网点”和医院、村卫生室医保经办“窗口”规范化建设，实现平台建设“一体化”，　打造医保经办“15分钟服务圈”。截至目前，已建成1个高标准县级医保经办服务大厅，11个乡镇医保经办服务站，151个村（社区）医保经办服务点，27个定点医疗机构医保经办服务窗口，实现了县乡村三级医保经办网络全覆盖。明确乡镇、村（社区）的医保经办具体服务事项，在县、乡、村经办事务中推进“三级帮办代办”，下放乡镇（街道）20项、村（社区）15项医保经办、代办服务事项，确保“放得下、办得了”，全县137家村卫生室已全部开通医保结算，实现经办服务“便民化”，打通医保工作服务群众“最后一公里”。

2．持续推进医保经办窗口建设。一是建立综合柜员制机制，全面落实启动医疗保障综合柜员制窗口，实现医保经办业务一窗通办。二是落实政务服务事项标准，调整并细化业务经办流程，合理设置岗位，前台设置统一的受理岗（前台综合窗口），各部室后室设置经办岗（业务处理含复审），并进行动态调整，实现医保业务经办规范统一。三是重新划分服务大厅窗口布局，统筹调配人员力量，设置咨询引导、受理、等候和自助服务4个区域，重新设置咨询引导台1个（2人）、综合受理窗口3个、自助服务窗口1个。同时，加强对所有窗口人员政策和业务操作培训。四是实施“好差评”制度，自觉接受社会各界监督、畅通各种监管渠道，通过设置意见箱、网络监控、公布监管电话等方式，方便群众监督。

3．强化医保服务管理。聚焦“两定机构”等监管对象，推进监督执法体系、信用评价和社会监督制度建设。强化协议管理，加强定点医药服务机构管理，开展年度考评，不定期开展突击检查，严格查处违法违规行为。强化结算管理，开展政风行风建设专项评价，实行负面清单管理。推行集中带量采购药品耗材医保基金预付、公立医院采购医药货款在线结算、医保基金直接结算、实时结余留用奖励等系列举措，确保医保资金拨付到位，减轻医疗机构资金垫付压力。

（五）统筹兼顾，全面提升医保规范化管理水平

1．全面落实医保待遇政策制度。一是强化医保政策宣传，全力做好城乡居民医疗保险参保缴费工作，通过开展“两会一课·医保政策进校园”、“医保政策进万家”县乡两级医保参保扩面集中宣传等活动，向广大群众宣传医保政策。我县2023年度城乡居民参保率为95．44％，目前正全力做好2024年度城乡居民医疗保险参保缴费工作。二是严格执行《湖南省医疗保障待遇清单制度》及按照省政策落实职工、居民基本医保办法及职工门诊慢特病管理办法。三是定点住院医疗机构和城区社区（街道）卫生服务中心共36家，目前开通职工门诊统筹25家，开通率为69．44％。四是按要求规范开展城乡居民大病保险考核工作，且考核结果与承办费和承办份额挂钩。五是已开通医疗救助基金专户，落实医保扶贫资金归并平移，地方财政资金已到位，程序规范，截至目前，资助参保16323人，资助参保金额357．824万元。六是推进“两病”用药保障，纳入卫健部门规范化管理且参加居民医保的两病患者无需办理申请，即可按政策享受待遇。七是行政村卫生室“两病”业务开通率达100％。

2．推进医保支付方式改革。一是从2023年1月1日起，将符合条件的县人民医院、县中医院2家医疗机构正式纳入DIP支付，付费覆盖率达100％；自实际付费时间起算，完成付费医疗机构病种覆盖率达80％以上，DIP付费医保基金占住院医保基金支出比例的50％以上。二是完成县中医医院中医优势病种按病种付费管理试点病种，新增特需中医医疗服务试点项目价格测算备案审核工作，从2022年12月1日已正式实施。精神疾病在精神病医院已实施了按人头付费、按项目付费、按床日付费相结合的复合支付方式。三是加快推进我局医保支付方式付费改革步伐，制订了《2023年新晃县医保基金综合预算管理及分配方案》，在实施按人头付费、按项目付费的同时，明确了县域内各定点医疗机构的预算总额。

3．全面落实医药集采和价格政策。一是根据国家药品集采相关文件，我县统筹区内医疗机构按时完成对各批次药品耗材集中带量采购的报量及约定采购量的采购工作，完成率均超100％。二是各批次医药集采品种一经采购，在交货验收合格后次月底前全部已完成货款在线结算。根据湘医保发〔2023〕36号文件精神，统筹区全面实现医保基金直接结算带量采购医药货款工作，从10月1日起实施。三是落实医疗服务价格重要事项报告制度、医疗服务价格动态调整监测评估制度，全面落实价格调整工作任务，完成2022年度25家公立医院相关资料上报工作。

4．强化基金监管。一是事前从严预防，织牢基金监管“防护网”。围绕基金预决算和总额管理，科学合理细化分解定点医药机构全年预算总额，同时针对全市医保基金收支情况、筹集情况和使用情况，通过数据分析查找风险点，对基金运行存在风险的县市区，及时组织约谈。二是事中从严监管，搭好基金监管“高压线”。建立健全经办机构与医疗机构间的谈判协商、激励和风险共担机制，严格执行费用总额控制办法和管理指标控制，对医保经办机构、定点协议机构进行日常监督；在大型公立医院、基层卫生院和零售药店展开智能监控应用范围和场景试点，逐步实现智能监控统筹地区全覆盖；联合纪检监察、公安、卫健、市场监管等有关部门，协同作战，开展打击专项整治行动，形成强大震慑。三是事后从严整改，增强基金监管“免疫力”。全面落实总额控制、内部控制、岗位轮换制度。聘请17名社会监督员，建立完善了信用体系、举报奖励、问题线索移送、风险警示教育等一系列长效机制，“一案多查、联合惩处”体制不断优化；明确了医药机构、参保人员信用评价标准，严格实施受处罚单位信用信息公示和修复制度。

三、存在的问题和困难

1．医保政策宣传不够。医保政策涉及千家万户。大部分基层老百姓还是不了解医保政策，不清楚自己可以享受哪些医保待遇。比如新生儿参保、大病保险、医疗救助、医保共济等等医保惠民政策。说明医保好的政策在基层没有得到宣传到位，以至于参保的积极性不高，就医的意愿不强等现象。

2．城乡居民基金征缴压力大。一方面，医保参保个人缴费标准逐年上涨带来缴费压力。城乡居民医保参保个人缴费标准逐年上涨，部分人口多收入低的农村家庭确有缴费压力，参保意愿不强。另一方面，征缴方式改革使部分群众出现投机心理。自税务征缴医保费之后，从以“户”为单位的参保模式改为自愿参保，部分人口多的家庭会选择性参保，只缴老人、小孩或有既往病史人员，而身强体壮者依据自身的判断选择暂时停缴。同时部分常年缴费却从未享受过门诊住院报销的健康参保群众风险意识较弱，续保意愿不强。

四、2024年工作计划

（一）　聚焦“高质量”，进一步完善医疗保障体系。健全完善慢特病门诊等医疗保障政策，抓好巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，推进城乡居民“两病”用药保障工作，助推普惠型商业补充医疗保险项目。

（二）　聚焦“防风险”，进一步加强基金运行管控。围绕基金预决算和总额管理，进行科学合理评估测算。强化基金管理，规范基金支出拨付流程。抓好医保基金集中整治，深入开展重点领域欺诈骗保专项行动，保持监管高压态势。

（三）　聚焦“重绩效”，进一步深化重点领域改革。推进DIP支付方式改革，不断提高县内定点医疗机构DIP付费试点工作开展质量。落实药品和耗材集采任务，积极参与市州联盟低值耗材采购。推进医药服务价格动态调整，规范公立医疗机构药品采购行为，严格审核把关，做到全县药品目录统一管理，统一维护，确保公立医疗机构药品保障供应。

（四）　聚焦“更便捷”，进一步推动服务提质增效。深入推动县乡村三级经办管理服务体系建设，扎实推进医保经办“15分钟服务圈”，打通医保服务群众“最后一公里”。实现医保“简单事项不出村、复杂事项可代办”，让医保脱贫成果“稳得住、可持续”，有力助推乡村振兴。

（五）聚焦“树形象”，进一步锻造医保过硬队伍。深入学习宣传贯彻党的二十大精神，把全局干部职工的思想统一到党的二十大精神上来。严格落实全面从严治党要求，加强党风廉政建设和反腐败工作。深入开展“两带头五整治”干部作风建设专项活动，强力推进“清廉医保单元、清廉医保机关、清廉医保系统”创建，构建风清气正的政治生态和干事创业的良好环境。

                                                                                                       新晃侗族自治县医疗保障局

                                                                                                             2023年12月25日