在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局的精心指导下，我县2023年医疗保障工作紧扣年初确定目标任务，以人民健康为中心，坚持窗口、服务、管理三个靠前的服务理念，着力解决医保经办服务痛点、堵点、难点问题，扎实办好医保领域推行异地就医结算与基层医保代办服务重大民生实事，持续推进医保经办服务能力提升工作走深走实，全力打造群众满意的医保经办服务。现将我县2023年上半年工作情况及下半年工作打算汇报如下：

一、2023年上半年工作开展情况

（一）全民参保情况。

截至2023年5月31日，全县常住人口基数为220400人，参保总人数214490人，其中城乡居民参保人数199356人，职工医保参保人数15134人，全民参保覆盖率为97．32％。脱贫人口参保人数42050人，参保率100％，同时，特困人群、低保对象、低保边缘户家庭、重度残疾人对象参保均为100％，实现了全覆盖。

（二）基金运行情况。

截至5月31日，医保基金共支出7719．2万元。城乡居民医保支出5640．91万元，其中基本医疗支出3794．31万元；疫苗接种费用44．38万元；大病保险支出655．59万元；上解支出1146．63万元。职工医保支出2520．62万元，其中统筹基金支出1256．51万元，个人账户支出1264．11万元。医疗救助累计报销5999人次，报销金额449．77万元；其中门诊累计报销：2730人次，报销金额：19．84万元；住院累计报销：3269人次，报销金额：429．93　万元。职工医保门诊共济累计报销20861人次，报销金额225．47万元。基金运行总体平稳。

（三）工作开展情况。

1．真抓实干促医保经办上档次。一是巩固提升全县医保经办服务体系。以“构建规范统一的医疗保障经办管理服务体系”为统领，加快形成“有固定经办窗口、有明确岗位职责、有专（兼）职工作人员、有完整经办服务规程、有严格有效的工作制度、有专项工作经费”的常态化工作机制。不断优化提升县医疗保障事务中心服务能力，加强县医疗保障事务中心服务窗口设置，做好经办服务场所的改造和便民设施、标识标志、基本物品的配置。二是积极推进医保经办网络阵地建设。围绕打造“15分钟医保服务圈”，以医保事务中心为核心，以乡镇医保经办服务站为医保服务网点，以乡镇卫生院、村卫生室为服务网底，积极构建县乡村一体化经办服务体系，进一步健全医保经办网络，确保各级机构有场所、有标识、有人员、有业务、有经费、有制度，有效实现医保经办服务全覆盖。三是全力推行“六办”服务，着力提升经办效率。我县与贵州省铜仁市、黔东南州等部分县市建立网络沟通机制，将县人民医院、县中医医院异地医保业务实现本地办、“跨省办”，打通医保跨省经办的“藩篱”。截至5月31日，我县实现异地就医结算2389人，其中省内异地就医结算552人，跨省异地结算1837人。

2．雷霆之势抓基金监管促老百姓救命钱用在实处。一是加强宣传。积极开展医疗保障政策法规的宣传，发放《城乡居民医保政策明白卡》、《职工医保政策明白卡》、《新晃侗族自治县医疗救助政策》、《异地就医医保政策宣传单》等宣传手册，今年各项活动开展以来，发放传单、手册等宣传资料80000余份；张贴海报400余张；发放其他宣传品10000余份；参与医药机构83个；参与新闻媒体1家；参与经办机构1家。二是加强培训。组织系列学习与培训，开展依法行政的业务学习，全面学习《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》等法律法规。三是加强依法行政。县医保局聚焦检查检验、精神疾病、康复理疗、新冠疫情“乙类乙管”等重点领域，坚持全覆盖与抓重点、补短板，清存量与遏增量，强化外部监管与加强内部管理“三结合”，全面推进专项治理。2023年根据购买第三方服务大数据分析和上级反馈问题清单，我县办理行政处罚案件1件，追缴违规资金22．55万元，行政处罚金额1．46万元，合计24．01万元；2023年组织开展晨夜查房行动2次，共检查定点医药机构91家，追缴违规基金6．3万元。根据“三函两牌”制度，下达关注函4份、提醒函4份、警示函6份，约谈医疗机构负责人10人。

3．药品集中带量采购促参保群众看病不再贵。全面落实国家第一批、第二批、第三批、第四批、第五批国家药品带量采购、省抗菌药物带量采购以及高值医用耗材集中带量采购工作，启动了第六批国家药品带量采购工作，其他带量采购工作正在进行中。药品带量采购其中第一批合同完成355．74％，第二批合同完成134．50％，第三批合同完成249．57％，第四批合同完成240．91％，第五批合同完成103．79％，抗菌药物完成了采购总量进度175．69％。国家组织药品带量采购结余留用资金结算两批，结余留用13．62万元。

4．医保支付方式改革减轻群众就医负担。县医疗保障局今年以来大力推进DIP支付方式改革。3月份邀请国家医疗保障局DIP专家汪荣华博士到新晃开展DIP支付方式改革专题讲座。县人民医院、县中医院作为改革试点医院正式运行。

5．推进“两病”报销政策落实民生实事。今年以来，我局积极采取措施，切实保障城乡居民“两病”门诊用药。一是加大宣传力度，推进政策落地。充分利用报纸、电视、网络等媒体及医保经办大厅、基层医疗卫生机构内的宣传阵地，运用通俗易懂的宣传语言，贴近参保群众需求，提高参保群众对“两病”门诊政策的知晓度，确保“两病”政策惠及更多的参保人员。二是简化经办流程，用药保障全覆盖。进一步优化工作流程，建立健全“两病”门诊用药保障机制，将符合“两病”诊断标准、未达到门诊特殊病鉴定标准的城乡参保居民，纳入“两病”门诊用药保障范围。截至5月31日，糖尿病待遇落实率为55．13％，高血压待遇落实率为66．28％。三是提高待遇保障，落实用药需求。继续加强基层医疗机构集采药品采购工作，确保“两病”用药配得齐、开得出，满足群众就近就医、就近拿药的需要。今年以来，我县享受“两病”门诊待遇共13054人次，基金支出68．18万元。有效减轻了参保居民药费压力，扩大了医疗保障范围，提高了参保群众看病报销的获得感。

6．推动医保电子凭证激活实现就医购药“码”上办。今年以来，我局继续扩大宣传范围，在全县定点医疗机构、定点零售药店加大宣传力度，提高群众对医保电子凭证的认识，引导参保人使用医保电子凭证，让参保人享受更安全、高效、便捷的医保服务。截至今年5月31日，全县有13．68万人申领激活医保电子凭证。

7．重点民生实事及真抓实干工作完成情况。一是根据《怀化市医疗保障局　关于印发<2023年度医保部门打好重点民生保障仗实施方案>的通知》（怀医保发〔2023〕9号）文件精神，结合我县实际制定并下发了我县打好民生保障仗工作方案。并组织召开贯彻落实真抓实干暨重点民生实事工作推进会，将各项考核指标任务明确到相关责任人，细化工作措施，建立一周一调度，一月一通报工作机制，确保2023年度医保管理服务真抓实干暨重点民生实事工作指标高质量完成，争创全省“真抓实干”先进单位。二是健全跨区域医疗保障管理协作机制，医疗保障政务服务实现“跨省通办”。全面推行医保服务“就近办”、普及智慧医保“码上办”，医保领域便民服务获得进一步优化，4家县级医院实现普通门诊医疗费用跨省直接结算，目前正逐步向基层医疗机构扩展。三是我县医保经办体系规范化建设水平获得质的提升，“三级两卫六有”和“15分钟服务圈”大幅提高医保经办效率，群众曾经反映强烈的办事繁、办事难、跑腿多等问题已不复存在。经办网点更是为群众提供人性化人文服务，群众不仅能享受到程序简捷、领办代办的便利，更能享受到亲人般的关怀和温暖。今年前五个月，我县经办体系共接待办事群众54500人次，全部真正实现“一件事一次办”，办事群众满意率达100％。

8．　坚持正风肃纪，打造高效廉洁医保队伍。我局扎实履行基层党建工作主体责任，促进党建工作和医疗保障工作全面融合；严格履行意识形态工作责任制，全面落实全面从严治党主体责任和党风廉政建设“一岗双责”，签订党风廉政建设责任书，对干部职工经营、入股医药机构等违纪违规行为进行清查治理；加大对监管的医药机构主体涉黑涉恶线索的摸排，今年来全县医疗保障系统未发生任何违纪违规、涉黑涉恶或综治维稳问题。

二、面临的主要困难或问题

1．政策宣传力度有待加强。如现阶段仍存在少数人对备案转诊政策不熟悉的问题，因异地就诊政策的宣传工作涉及的群众人口众多、波及范围较广，相关的法律法规政策群众一时难以消化，尽管我局已开展了一系列的异地就诊法律法规和政策宣传教育，但仍存在深入基层宣传力度不够、个别群众对政策不理解或知悉信息不及时等问题。

2．医保信息化标准化建设步伐缓慢，影响医保政策落地落细。

3．　医疗机构不规范诊疗仍有不同程度存在，存在医保基金使用风险。基金监管能力建设和队伍建设有待进一步加强。

三、下半年工作打算

（一）狠抓真抓实干及重点民生实事工作。一是继续围绕优化医保领域便民服务、推进医保经办管理服务体系建设、提升医保规范化管理水平等方面真抓实干。按照“五型十统一”工作要求，建体系、优服务、强监管，到　2023　年底，建立覆盖全面、重点突出、层次分明、结构合理的医疗保障经办服务标准体系。二是打好医保领域重点民生保障仗。做好异地就医结算与基层医保代办机构全覆盖等重点民生实事项目。

（二）强化医保政策宣传。通过张贴告示、发放宣传单、微信群发消息、入户上门、开展现场宣传等方式，加强政策宣传及政策解读力度，让百姓更大程度与政策接轨，简洁明了地了解医保政策，切实加大医保政策宣传覆盖面。

（三）推进标准化信息化建设工作。抓好三目录匹配工作，持续做好新平台上线后续维护工作，加快推进跨省异地就医门诊费用直接结算和特门特药、生育保险异地联网直接结算，建立资源共享的人民医保。加快推动我县医保电子凭证“全覆盖”，确保完成年度参保人激活率、定点医药机构使用率目标。

（四）严抓基金监管，确保基金安全。以管好百姓的“救命钱”，保障百姓健康权，减轻群众就医负担，增进民生福祉，保持社会稳定为工作目标，切实强化基金监管。一是规范医疗服务行为，加强医保日常监督检查机制建设。严格制定、执行日常督查计划，将夜查房工作由原来的一个季度一次，更改为一个月一次。二是进一步完整规范日常审核台账，并积极落实“三函两牌”制度，及时告知、阻止定点医疗机构违规行为的发生。三是积极利用国家医保平台的优势，用好智能监管平台，督促医院规范医疗行为，自觉合理用药、合理治疗，有效维护基金安全。

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