一年来，我县医疗保障工作根据《湖南省人民政府督查室关于切实做好2022年省政府真抓实干督查激励措施组织实施工作的通知》（湘政督网函〔2022〕277号）《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅关于印发〈湖南省2022年度医保管理服务真抓实干督查激励措施实施办法〉的通知》（湘医保发〔2022〕18号）文件精神，在县委县政府的坚强领导和市医保局的精心指导下，深入贯彻习近平总书记关于社会保障工作重要论述，以人民健康为中心，以医保经办服务体系和综合能力提升为总抓手，坚持窗口、服务、管理三个靠前的服务理念。按照县委县政府决策，医保部门设计，镇村工作落实的总体思路，在建体系、优服务、强管理服务体系建设和综合能力提升中坚持“三优三化”，着力解决医保经办服务痛点、堵点、难点问题，全力打造群众满意的医保经办服务，有效促进我县医疗保障事业高质量可持续发展。现将我局2022年工作总结及2023年工作计划汇报如下：

    一、工作亮点。

    制度执行“好”。充分发挥基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障功能，落实参保资助政策、大病保险待遇和医疗救助制度梯次减轻参保人员医疗费用负担，实现了医保政策有效衔接和平稳过渡，基金平稳运行无风险，全县所有协议医疗机构基金拨付均实行按月拨付，全县乡镇医院普遍出现基金指标略有结余。

    待遇保障“全”。积极推进参保群众待遇保障和职工医保门诊共济保障。2022年全民参保率为100.37%，截至10月底全县参保群众基本医疗享受待遇住院医疗救助 ：3981人次；门诊医疗救助：4906人次；糖尿病、高血压“两病”门诊待遇享受49987人次，医疗救助资金共资助参保   16323人；资助参保资金357.824万元；其他资金资助参保  568人；资助参保资金18.176万元；参保资助政策严格落实到位，实现了困难群众应保尽保。

    信息运用“广”。 根据市局统筹安排我县医保信息平台业务办理模块已全部上线，并产生业务。大力推广医保电子凭证激活应用，截至10月底，全县医保电子凭证全渠道累计激活约13.827万人，激活率达60.19%，医保电子凭证结算率达47.1%，超额完成上级考核指标。二级定点医疗机构医保电子凭证全流程服务全面推广应用；两定医药机构已全部接入国家医保平台，接口改造已完成验收；医保移动支付接口全面落实。通过“湘医保”、微信小程序、微信经办群，我县医疗保障政务服务窗口可办率达到100%；县中医医院、县人民医院接口改造工作已完成验收，并能正常使用移动“刷脸”支付功能。

    改革推进“快”。 全面落实国家药品带量采购、省抗菌药物带量采购以及高值医用耗材集中带量采购工作。药品带量采购其中第一批合同完成355.74%，第二批合同完成134.50%，第三批合同完成249.57%，第四批合同完成240.91%，第五批合同完成103.79%，抗菌药物完成了采购总量进度175.69%。国家组织药品带量采购结余留用资金结算两批，结余留用13.62万元。大力推进DIP支付方式改革。积极推进区域点数法总额预算和按病种分值付费方式（DIP） 改革，按照《怀化市DIP支付方式改革三年行动实施方案》要求的推进路径、时限节点、目标标准，制定《新晃县DIP支付方式改革三年行动实施方案》，已完成了县人民医院、县中医医院作为DIP支付方式改革试点医院报送及确认工作。

    体系建设“新”。创新开展县乡村三级经办体系建设，我县创新开展的以县级医保服务中心为核心，乡镇医保经办服务站为节点，村级医保经办服务点为网底，医保“三级两卫六有”经办服务体系建设工作经验。于2022年5月16日在新晃召开现场会，全市复制推广，经验做法于2022年7月21日在国家医保中心调研湖南经办工作座谈会上作典型经验交流发言，典型材料载入全省医保系统内部交流资料汇编供全省交流推广。

    服务中心“实”。一是助力中医药产业发展，与湖南省医药学院签订战略合作协议，将县中医医院办成侗医药研究省级重点实验室的临床基地，并纳入县人大立法保护，侗医药的挖掘、保护、传承发展迈出了坚实的步伐；二是助力经济高质量发展，巩固医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，落实待遇倾斜政策，防止低收入人群因病返贫、致贫，特困、低保、纳入乡村振兴监测户等困难群体参保率达100%，实现贫困人口“应保尽保”。三是助力疫情防控，严格按照省、市要求及时足额拨付新冠病毒疫苗及接种费用。截至10月底，已拨付新冠疫苗及接种费用245.77万元。

    经验推介“广”。 政务信息工作成效显著，2022年我县在省级以上平台共上稿14篇。其中，在国家级媒体上稿2篇（新时代党建新闻网、中国网科学频道、中国网海峡频道）；在省局《湖南医疗保障工作》政务信息平台上稿2篇，在湖南省医疗保障局官方网站报道新闻讯息1篇；其他省级以上媒体平台上稿9篇（其中7-9月份我单位派遣钟东辛同志到省局跟班学学习政务信息工作期间组稿撰写《疫情下基层医院运行面临的主要困难及对策建议》和《疫情影响下基层医院面临发展困难》2篇政务信息被省委办公厅采用），根据《湖南省医疗保障局办公室关于印发<湖南省医疗保障政务信息工作办法>的通知》（湘医保办发〔2022〕1号）文件精神，对市局政府信息工作进行相应加分。在“怀化医疗保障”微信公众号上稿14篇，在县本级融媒体平台上稿11篇。

    实效实绩“显”。 民生实事已完成三个二级医院实现普通门诊和5个特殊门诊跨省直接结算，5个乡镇卫生院已进入跨省通办直接结算。2021年10月，新晃县代表湖南省顺利通过国家医保经办机构飞行检查，得到国家医保局检查组的高度肯定和认可；县医保局获评2020年度全省医保基金监管工作优秀单位；2021年度获评怀化市打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作先进单位；县人大工作评议满意单位等。2022年3月医保事务中心入列全省医疗保障服务窗口示范点；2022年5月16日全市医疗保障经办服务现场交流会在新晃召开；2022年6月17日省医保局李慧萍处长一行来晃调研医药集采管理运行机制开展情况，受到省局领导认可；2022年7月21日，我县被省医保局邀请参加国家医保事务中心调研湖南医保经办服务工作座谈会并作典型发言。

    二、2022年工作开展情况

    （一）强化引领，落实全面从严治党主体责任

    1.党的政治建设持续强化。一是坚持把党的政治建设放在首位，抓实政治理论学习，扎实开展常态化党史学习教育，引导党员干部坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者。二是严格落实全面从严治党要求，加强党风廉政建设和反腐败工作。深入开展“三整顿两提升”干部作风建设专项活动，强力推进“清廉医保单元、清廉医保机关、清廉医保系统”创建，构建风清气正的政治生态和干事创业的良好环境。三是全面接受“政治体检”，抓好社会保障“一法一条例”执法检查问题反馈意见整改。四是党建引领助推中心工作。扎实开展“我为群众办实事”实践活动，提高医保服务能力，解决群众看病就医的操心事、烦心事、揪心事。带领全系统党员干部投身全县疫情防控、乡村振兴等中心工作，以党建引领始终围绕中心服务全县发展大局。

    2.疫情防控医疗保障有力。一是全面落实“两个确保”政策，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治，实现救治医院“零垫资”、患者个人“零自付”。二是全面落实疫情防控医疗保障。安排专人负责新冠疫苗疫情防控医疗保障工作，及时查收下发数据，并将数据报至县疾控部门进行核对，有效保障了新冠疫苗及接种费用按月拨付到位。

    3.乡村振兴战略全面推进。根据市医保局会同七部门下发《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》文件精神，优化调整医疗救助资助参保和医保待遇倾斜政策，治理过度保障政策，变“六重保障”为“三重保障”，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。2022年，共资助16323人，资助参保资金364.7万元，参保率达100%，实现贫困人口“应保尽保”。

    （二）主动作为，落实医保惠民政策

    1.切实抓好参保扩面。全县常住人口基数为220775人，参保总人数221607人，其中城乡居民参保人数206978人，职工医保参保人数14629人，全民参保覆盖率为100.37%。

    2.医保基金运行总体平稳。

   （1）居民医保方面：2022年城乡居民医保参保人数20.69万人，基金总收入为19240.40万元，截止到11月医保基金支出18321.43万元，其中住院支出14695.76万元（含普通住院、意外伤害等），门诊支出1189.38万元（含普通门诊、两病门诊、特门、特药等），上解大病基金1147.28万元（上解标准为65元/人），新冠疫苗支出213.54万元（含疫苗费1-9月134.52万元、疫苗接种费1-9月79.02万元），预计到年底基金略有结余，基金运行保持总体稳定。

   （2）职工医保方面：辖区内实际参保职工14789人，征收基金5591万元，支出5938万元，其中，统筹基金收入3149万元，支出3064万元，个人账户收入2442万元，支出2874万元。征收大病医疗互助费178万元，支出137万元。特殊人群医保（离休及伤残军人）：财政补助特殊人群医疗费15万元，1-9月支出7万元。

    3. 落实“两病”门诊用药保障。2022年进一步推进城乡居民“两病”门诊用药保障工作，将“两病”人群全部纳入基本医疗保障范围，对参保人员同时使用降血压、降血糖药品的，可同时享受高血压、糖尿病门诊用药专项保障待遇。截至2022年10月底，“两病”门诊待遇享受人数共23862人，保障率198.60%，统筹基金共支出1351068.97元，其中高血压待遇享受人数18373人，保障率188.63%；糖尿病享受人数5489人，保障率241.27%。

    4. 强化基金运行管理。围绕基金预决算和总额管理，进行科学合理评估测算，对全县医保基金收支情况、医疗保险基金筹集和使用过程中存在的风险情况进行系统分析。完善基金管理制度，确保基金运行总体平稳安全。

    5. 完善内部控制制度。建立健全基金征缴、待遇审核、基金财务、信息系统控制等15项制度，梳理制定岗位职责、业务流程、一事双岗双审等具体细则。注重技术管控，引进智能审核系统开发公司，制定18条事前监控规则。

    6. 持续开展专项整治。一是加强集中整治。集中开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金整治工作，联合公安、卫健印发了《新晃侗族自治县开展打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案》，制定了《新晃侗族自治县打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”实施方案》《新晃侗族自治县开展打击诈骗医保基金专项整治自查自纠工作方案》。聚焦 “假病人、假病情、假票据”等诈骗医保基金违法问题，重点打击治理县域内医疗机构、医养结合机构、基因检测、血液透析等四个领域“三假”诈骗医保基金行为。二是加强监管执法。严格执法程序依法行政，全面对标执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，所有行政执法案件严格按照《怀化市医疗保障行政处罚案件办理程序》、《怀化市医疗保障局行政执法案件审查暂行规定》、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》程序办案，行政执法案件全部通过集体审议后作出处理（处罚）决定。2022年根据上级市级飞行检查复核情况，我县办理行政处罚案件7件，追缴违规资金67.27万元，行政处罚金额63.24万元；2022年联合卫生健康局、市场监督管理局开展对县域内非公立医疗机构的督导检查，立案调查1家私立医疗机构，追缴违规资金1.38万元，行政处罚金额1.38万元；2022年组织开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”夜查房行动3次，共检查21家医疗机构。追缴违规基金8.7万元。2022年集中整治“回头看”通过自查自纠县域内各定点医药机构主动上缴违规基金20.98万元。截至11月低我局对县域内定点医药机构已完成全覆盖检查并追缴罚没资金合计162.95万元。

    7.构建联动监管机制。与纪委、卫健、公安、市场监管等部门通力合作，形成打击医保欺诈骗保的高压态势。广泛运用大数据比对、智能审核、人脸识别、高拍仪等智慧监管手段，精准发现查处问题。注重行纪衔接、行刑衔接。全县医保部门向卫健、公安、纪委移送专项问题线索7起，“一案多查、联合惩处”机制不断优化。注重建章立制、完善机制，逐步健全信用管理、投诉举报、社会监督员、线索办理、教育警示等长效机制，行政执法标准化、规范化、法治化水平不断提高。

    （三）统筹推进，全面深化医疗保障改革

    1.推进医保支付方式改革。按照“一年启动、两年扩面、三年深化”思路，根据市医保局统一安排部署，在县人民医院、县中医医院启动实施以按单病种付费为主，按项目、床日、日间治疗病种付费并行的多元复合式医保支付方式改革试点工作。一是制定改革三年行动方案，明确时间节点。二是成立DIP支付方式改革工作领导小组，组建专家库，引领医院参与实施。

    2. 全面深化药品和耗材集采改革。全面落实国家第一批、第二批、第三批、第四批、第五批国家药品带量采购、省抗菌药物带量采购以及高值医用耗材集中带量采购工作，启动了第六批国家药品带量采购工作，其他带量采购工作正在进行中。药品带量采购其中第一批合同完成355.74%，第二批合同完成134.50%，第三批合同完成249.57%，第四批合同完成240.91%，第五批合同完成103.79%，抗菌药物完成了采购总量进度175.69%。2022年截至今年11月底，我县落实国家和省际联盟组织的各批次集中采购药品共涉及195个品种290个品规，平均降价超50%，最高降幅达98%，药品范围覆盖了抗生素、抗病毒、抗肿瘤、结核病、糖尿病、高血压、冠心病等临床常见病和慢性病用药；集采的各类医用耗材平均降幅达70%以上，其中冠脉支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右，最低468元；髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元左右，中选膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右，平均降幅82%。同时完成了新冠肺炎新冠病毒检测项目中的核酸检测试剂及相关医用耗材集采。国家组织药品带量采购结余留用资金结算两批，结余留用13.62万元。通过药品耗材集中采购，预计为我县每年节约采购资金超5000万元。随着越来越多的常用药品、高值医用耗材纳入集采范围，采购价格大幅下降，百姓用药看病负担将进一步大幅降低，大大提升老百姓的用药和医用耗材的获得感和幸福感。

    （四）真抓实干，持续优化医保经办服务

    1.统一规范医保经办服务事项。按照“三级两卫六有”和“十个统一”新模式，推行“一次告知、一表受理、一次办好”经办服务。聚焦“五型创建”，实施“十个统一”，制定《新晃县医疗保障窗口服务人员行为规范》，出台24条便民利民措施，对工作人员实行线上线下“好差评”，接受群众监督，推动全县医保经办服务标准化、规范化。

    2.大力推进医保经办服务体系建设。构建县乡村三级经办服务体系，全面完成县级医保经办中心、乡镇医保经办服务站、村级医保经办服务点“三级网点”和医院、村卫生室医保经办“窗口”规范化建设，实现平台建设“一体化”， 打造医保经办“15分钟服务圈”。明确了乡镇、村（社区）的医保经办具体服务事项，在县、乡、村经办事务中推进“三级帮办代办”，下放乡镇（街道）15项、村（社区）15项医保经办服务事项，确保“放得下、办得了”，对符合条件的141个村级医保经办服务点开通医保结算，实现经办服务“便民化”，打通医保工作服务群众“最后一公里”。

    3.进一步优化跨省通办服务。建立“县医保经办业务处理群”，推广运用湘税社保App、国家医保平台，编制异地备案和转诊小程序指导帮助群众“手机办”。利用微信、支付宝等平台帮助参保群众激活、使用“电子医保凭证”，普及智慧医保，实现无卡医保“码上办”。与贵州省铜仁市、黔东南州等部分县市建立网络沟通机制，县人民医院、县中医医院异地医保业务实现本地办、“跨省办”，打通医保跨省经办的“藩篱”。截至11月底，实现省内异地备案1965人次，跨省异地备案664人次。通过网上办、提速办、简捷办、上门办、全省通办、跨省通办等“六办”服务，实现“数据多跑路”让“群众少跑腿”。

    4.强化医保服务管理。聚焦“两定机构”等监管对象，推进监督执法体系、信用评价和社会监督制度建设。强化协议管理，加强定点医药服务机构管理，开展年度考评，不定期开展突击检查，严格查处违法违规行为。强化结算管理，开展政风行风建设专项评价，实行负面清单管理。推行集中带量采购药品耗材医保基金预付、公立医院采购医药货款在线结算、医保基金直接结算、实时结余留用奖励等系列举措，确保医保资金拨付到位，减轻医疗机构资金垫付压力。做好跨省异地就医直接结算工作。

    （五）稳步推进，医保信息化标准化建设

2021年10月全国统一的医保信息平台上线应用以来，我县完成专网建设、贯标、接口改造等新医保平台上线各项工作，群众办事就医更加方便、快捷、高效。提升电子凭证激活率和两定机构覆盖面，组织开展医保电子凭证激活使用竞赛，方便参保人在线享受医疗保障服务，有效提升全县“互联网+医保”服务水平。截至11月30日，我县电子医保激活率达61.5%，电子医保结算率达48.46%，在全市率先完成考核任务。

    三、面临的主要困难或问题

    1.政策宣传力度有待加强。现阶段仍存在少数人对备案转诊政策不熟悉的问题，因异地就诊政策的宣传工作涉及的群众人口众多、波及范围较广，相关的法律法规政策群众一时难以消化，尽管我局已开展了一系列的异地就诊法律法规和政策宣传教育，但仍存在深入基层宣传力度不够、个别群众对政策不理解或知悉信息不及时等问题。

    2.城乡居民基金征缴压力大。一方面，医保参保个人缴费标准逐年上涨带来缴费压力。城乡居民医保参保个人缴费标准逐年上涨，部分人口多收入低的农村家庭确有缴费压力，参保意愿不强。另一方面，征缴方式改革使部分群众出现投机心理。自税务征缴医保费之后，从以“户”为单位的参保模式改为自愿参保，部分人口多的家庭会选择性参保，只缴老人、小孩或有既往病史人员，而身强体壮者依据自身的判断选择暂时停缴。同时部分常年缴费却从未享受过门诊住院报销的健康参保群众风险意识较弱，续保意愿不强。

    四、2023年工作计划

   （一）巩固拓展真抓实干及重点民生实事工作成果。一是继续围绕优化医保领域便民服务、继续推进医保经办管理服务体系建设、提升医保规范化管理水平等。按照“五型十统一”工作要求，建体系、优服务、强监管，巩固拓展医保领域真抓实干创建成果，建立覆盖全面、重点突出、层次分明、结构合理的医疗保障经办服务标准体系。二是做好普通门诊医疗费用跨省直接结算、门诊慢特病治疗费用跨省直接结算、跨省异地就医医药服务机构的扩面等重点民生实事项目。

   （二）持续加大监管力度，确保医保基金安全。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，利用打击欺诈骗保专项整治活动，营造社会良好氛围，将日常监管与现场核查相结合，通过网上监管、数据分析、现场核查等手段，及时跟踪问效，对发现的问题，及时处理、监督整改，对于整改不力的单位，从重处罚并约谈相关责任人。建立健全督查监管机制，加强事前、事中监管，减少事后监管，最大限度地防范和制止侵害医保基金的违法、违规行为，切实保障基金运行安全。

   （三）进一步做好异地就医联网即时结报工作。异地就医联网结报是深化医药卫生体制改革的重要内容，是方便群众结算，减少群众“跑腿”“垫资”的重要举措。全心全意的按照上级政策要求做好异地就医联网即时结报工作，进一步缩短平台转诊审核时限，让我县期居住在外的务工群众外地就医看病，少垫付资金，少来回奔波，让群众能够实实在在地享受到看得见、摸得着的医保惠民政策。在县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、雅康精神病医院4家二级医院完成异地就医联网结算的基础上，增加中寨镇中心卫生院、凉伞镇中心卫生院、贡溪镇中心卫生院、林冲镇中心卫生院5家乡镇卫生院，开通异地就医联网结算工作。

   （四）加大医保电子凭证的推广和应用力度，确保医保电子凭证激活率和应用率不断提升。讲好新晃医保故事，加大医保信息化工作力度，持续优化“互联网+医保”经办服务管理。

   （五）提高县内定点医疗机构DIP付费试点工作开展质量。监督管理好国家基本药物和国家集采中选药品耗材等的推广和使用，切实提高患者住院实际补偿比，提高群众就医获得感。

   （六）继续完善药品目录维护的相关政策。进一步加强对医疗机构院内药品目录品种及价格的监管，规范公立医疗机构药品采购行为，对医疗机构院内药品目录进行严格审核把关，做到全区药品目录统一管理，统一维护，确保公立医疗机构药品保障供应，维护患者切身利益。

   （七）强化行风建设，提升医保治理服务水平。坚持以人民为中心的发展思想，结合党史学习教育、“三整顿两提升”干部作风建设活动，开展“我为群众办实事”“批评与自我批评”活动，推动医疗保障工作理念、制度、作风全方位深层次改革，打造忠诚担当、服务为民、作风优良、清正廉洁的医疗保障工作队伍，持续推进医疗保障系统行风建设。