在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局的精心指导下，我县2022年医疗保障工作紧扣年初确定目标任务，以落实政策，做强监管，创优服务，做细内控为抓手，以不断提升群众的获得感为己任，以落实医保惠民、利民、便民、为民各项政策为落脚点，有序推进我县医疗保障事业健康发展。现将我县2022年上半年工作情况及下半年工作打算汇报如下：

一、2022年上半年工作开展情况

（一）全民参保情况。

截至2022年6月30日，全县常住人口基数为220775人，参保总人数221258人，其中城乡居民参保人数206629人，职工医保参保人数14629人，全民参保覆盖率为100.22%。脱贫人口参保人数46085人，参保率100%，同时，特困人群、低保对象、低保边缘户家庭、重度残疾人对象参保均为100%，实现了全覆盖。

（二）基金运行情况。

截至6月30日，医保基金共支出7719.2万元。城乡居民医保支出6862.56万元，其中基本医疗支出6102.23万元；疫苗接种费用104.75万元；大病保险支出655.58万元；职工医保支出856.64万元。基金运行总体平稳。医疗救助累计报销2801人次，报销金额132.47万元。其中门诊累计报销：1446人次，报销金额：7.29万元；住院累计报销：1355人次，报销金额：125.18 万元。通过“一站式”结算住院救助1438人次，救助资金133万元。

（三）工作开展情况。

1.真抓实干促医保经办上档次。一是巩固提升全县医保经办服务体系。以“构建规范统一的医疗保障经办管理服务体系”为统领，加快形成“有固定经办窗口、有明确岗位职责、有专（兼）职工作人员、有完整经办服务规程、有严格有效的工作制度、有专项工作经费”的常态化工作机制。不断优化提升县医疗保障事务中心服务能力，加强县医疗保障事务中心服务窗口设置，做好经办服务场所的改造和便民设施、标识标志、基本物品的配置。二是积极推进医保经办网络阵地建设。以县医疗保障事务中心经办服务窗口为基础，将医保经办服务向乡(镇)、村(社区)、医院前移，实行县、乡(镇)、村(社区)和定点医院一体化经办，打造医保经办“15分钟服务圈”。在乡(镇)便民服务大厅、各行政村(社区)便民服务站和县内定点县乡级医院统一设置“医疗保障服务窗口”，负责医疗保障各项业务具体经办、代办工作。县医疗保障事务中心、乡(镇)、村(社区)和定点医院按“十个统一”的要求，做好窗口的标准化设置和建设，开通医保网络专线，统一接入全国医保信息平台，实现信息共享，业务协调，打通县内各医保经办服务窗口的信息渠道，提升经办率。今年5月，怀化市医保经办机构“建体系、优服务、强管理”现场交流会议在我县顺利召开。我县医疗保障事务中心在加强经办服务体系、综合能力建设和推进真抓实干上开展示范点建设，率先落实“十个统一”，打造“怀化样板”，形成可复制、可推广的“新晃经验”。新晃县医疗保障事务中心被推荐为2021年度全省医疗保障服务示范点。三是全力推行“六办”服务，着力提升经办效率。我县与贵州省铜仁市、黔东南州等部分县市建立网络沟通机制，将县人民医院、县中医医院异地医保业务实现本地办、“跨省办”，打通医保跨省经办的“藩篱”。截至6月30日，我县实现异地就医结算1279人。

2.雷霆之势抓基金监管促老百姓救命钱用在实处。一是加强宣传。积极开展医疗保障政策法规的宣传，发放《城乡居民医保权益告知书》、《职工医保权益告知书》、《新晃侗族自治县医疗救助政策》等宣传手册，今年各项活动开展以来，发放传单、手册等宣传资料55800余份；张贴海报334张；发放其他宣传品10500份；参与医药机构83个；参与新闻媒体1家；参与经办机构1家。二是加强培训。组织系列学习与培训，开展依法行政的业务学习，全面学习《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》等法律法规。三是加强依法行政。严格执法程序依法行政，全面对标执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，所有行政执法案件严格按照《怀化市医疗保障行政处罚案件办理程序》、《怀化市医疗保障局行政执法案件审查暂行规定》、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》程序办案，行政执法案件全部通过集体审议后作出处理（处罚）决定。2022年根据上级市级飞行检查复核情况，我县办理行政处罚案件5件，追缴违规资金43.32万元，行政处罚金额31.09万元，合计74.41万元；2022年组织开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”夜查房行动2次，共检查8家医疗机构。追缴违规基金1.4万元。四是加强集中整治。今年以来，我局联合公安、卫健印发了《新晃侗族自治县开展打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案》，制定了《新晃侗族自治县开展打击诈骗医保基金专项整治自查自纠工作方案》，组织召开新晃侗族自治县打击诈骗医保基金专项整治工作会。聚焦 “假病人、假病情、假票据”等诈骗医保基金违法问题，重点打击治理县域内医疗机构、医养结合机构、基因检测、血液透析等四个领域“三假”诈骗医保基金行为。

3.药品集中带量采购促参保群众看病不再贵。全面落实国家第一批、第二批、第三批、第四批、第五批国家药品带量采购、省抗菌药物带量采购以及高值医用耗材集中带量采购工作，启动了第六批国家药品带量采购工作，其他带量采购工作正在进行中。药品带量采购其中第一批合同完成355.74%，第二批合同完成134.50%，第三批合同完成249.57%，第四批合同完成240.91%，第五批合同完成103.79%，抗菌药物完成了采购总量进度175.69%。自开展药品集中采购以来，药品、耗材价格平均降幅达35%以上，个别品种降幅超过90%，其中高值医用耗材集中带量采购中的冠脉支架价格降幅明显，由原来的一至几万元不等降低至700元左右，最低468元。自开展药品集中采购以来，药品、耗材价格平均降幅达35%以上，个别品种降幅超过90%，其中高值医用耗材集中带量采购中的冠脉支架价格降幅明显，由原来的一至几万元不等降低至700元左右，最低468元。同时完成了新冠肺炎新冠病毒检测项目中的核酸检测试剂及相关医用耗材集采。国家组织药品带量采购结余留用资金结算两批，结余留用13.62万元。

4.医保支付方式改革减轻群众就医负担。新晃县医疗保障局今年以来大力推进DIP支付方式改革。积极推进区域点数法总额预算和按病种分值付费方式(DIP) 改革， 按照《怀化市DIP支付方式改革三年行动实施方案》要求的推进路径、时限节点、目标标准，制定《新晃县DIP支付方式改革三年行动实施方案》，2022年启动县人民医院和县中医医院的DIP支付方式改革试点，预计2023年县内所有二级医院全部实施。

5.推进“两病”报销政策落实民生实事。今年以来，我局积极采取措施，切实保障城乡居民“两病”门诊用药。一是加大宣传力度，推进政策落地。充分利用报纸、电视、网络等媒体及医保经办大厅、基层医疗卫生机构内的宣传阵地，运用通俗易懂的宣传语言，贴近参保群众需求，提高参保群众对“两病”门诊政策的知晓度，确保“两病”政策惠及更多的参保人员。二是简化经办流程，用药保障全覆盖。进一步优化工作流程，建立健全“两病”门诊用药保障机制，将符合“两病”诊断标准、未达到门诊特殊病鉴定标准的城乡参保居民，纳入“两病”门诊用药保障范围。截至6月30日，糖尿病待遇落实率为53.10%，高血压待遇落实率为62.10%。三是提高待遇保障，落实用药需求。继续加强基层医疗机构集采药品采购工作，确保“两病”用药配得齐、开得出，满足群众就近就医、就近拿药的需要。今年以来，我县享受“两病”门诊待遇共8022人次，基金支出16.62万元。有效减轻了参保居民药费压力，扩大了医疗保障范围，提高了参保群众看病报销的获得感。

6.推动医保电子凭证激活实现就医购药“码”上办。今年以来，我局继续扩大宣传范围，在全县定点医疗机构、定点零售药店加大宣传力度，提高群众对医保电子凭证的认识，引导参保人使用医保电子凭证，让参保人享受更安全、高效、便捷的医保服务。截至今年6月30日，全县约有81567人申领激活医保电子凭证。

7.重点民生实事及真抓实干工作完成情况。一是根据《怀化市医疗保障局 关于印发<怀化市2022年度医保管理服务真抓实干督查激励措施暨重点民生实事项目实施方案>的通知》(怀医保发〔2022〕11号)文件精神，结合我县实际制定并下发了我县真抓实干工作方案。并组织召开贯彻落实真抓实干暨重点民生实事工作推进会，将各项考核指标任务明确到相关责任人，细化工作措施，建立一周一调度，一月一通报工作机制，确保2022年度医保管理服务真抓实干暨重点民生实事工作指标高质量完成，争创全省“真抓实干”先进单位。二是健全跨区域医疗保障管理协作机制，新冠病毒疫苗及接种费用清算和新冠肺炎医疗费用跨省清算等重点工作任务全面落实，医疗保障政务服务实现“跨省通办”。全面推行医保服务“就近办”、普及智慧医保“码上办”，医保领域便民服务获得进一步优化，2家县级医院实现普通门诊医疗费用跨省直接结算，目前正逐步向基层医疗机构扩展。三是我县医保经办体系规范化建设水平获得质的提升，“三级两卫六有”和“15分钟服务圈”大幅提高医保经办效率，群众曾经反映强烈的办事繁、办事难、跑腿多等问题已不复存在。经办网点更是为群众提供人性化人文服务，群众不仅能享受到程序简捷、领办代办的便利，更能享受到亲人般的关怀和温暖。今年前五个月，我县经办体系共接待办事群众6250人次，全部真正实现“一件事一次办”，办事群众满意率达100%。

8.落实党建及党风廉政建设、综治维稳主体责任。我局扎实履行基层党建工作主体责任，促进党建工作和医疗保障工作全面融合；严格履行意识形态工作责任制，全面落实全面从严治党主体责任和党风廉政建设“一岗双责”，签订党风廉政建设责任书，对干部职工经营、入股医药机构等违纪违规行为进行清查治理；加大对监管的医药机构主体涉黑涉恶线索的摸排，今年来全县医疗保障系统未发生任何违纪违规、涉黑涉恶或综治维稳问题。

二、面临的主要困难或问题

1.政策宣传力度有待加强。如现阶段仍存在少数人对备案转诊政策不熟悉的问题，因异地就诊政策的宣传工作涉及的群众人口众多、波及范围较广，相关的法律法规政策群众一时难以消化，尽管我局已开展了一系列的异地就诊法律法规和政策宣传教育，但仍存在深入基层宣传力度不够、个别群众对政策不理解或知悉信息不及时等问题。

2.国家医保信息平台系统功能有待完善。国家医保信息平台系统上线后，由于功能不完善，一定程度上影响了群众对经办服务效能的满意度。建议加快完善医保信息平台建设，切实解决医保结算便民问题。（如全额代缴人群缴费还不能批量参保缴费；特殊门诊部分人群21年待遇有余额但不能报销；部分参保人员在异地就医时因系统或未持医保卡就医无法即时结算医疗救助政策系统计算错误等）

三、下半年工作打算

（一）狠抓真抓实干及重点民生实事工作。一是继续围绕优化医保领域便民服务、推进医保经办管理服务体系建设、提升医保规范化管理水平等方面真抓实干。按照“五型十统一”工作要求，建体系、优服务、强监管，到 2022 年底，基本建立覆盖全面、重点突出、层次分明、结构合理的医疗保障经办服务标准体系。二是做好普通门诊医疗费用跨省直接结算、门诊慢特病治疗费用跨省直接结算、跨省异地就医医药服务机构的扩面等重点民生实事项目。

（二）深入开展“清廉医保”三创建。按照《2022年深入开展怀化市清廉医保“三创建”实施方案》，继续开展清廉医保单元、清廉医保机关、清廉医保系统创建，针对创建中发现的问题和漏洞,认真查找制度机制层面存在的原因，及时将成功的经验做法上升为制度，建立健全长效机制，扎紧扎密医保领域制度笼子，确保权力始终规范运行，全力营造“不敢骗保、不能骗保、不想骗保”的高压态势。

（三）强化医保政策宣传。通过张贴告示、发放宣传单、微信群发消息、入户上门、开展现场宣传等方式，加强政策宣传及政策解读力度，让百姓更大程度与政策接轨，简洁明了地了解医保政策，切实加大医保政策宣传覆盖面。

（四）推进标准化信息化建设工作。抓好三目录匹配工作，持续做好新平台上线后续维护工作，加快推进跨省异地就医门诊费用直接结算和特门特药、生育保险异地联网直接结算，建立资源共享的人民医保。加快推动我县医保电子凭证“全覆盖”，确保完成年度参保人激活率、定点医药机构使用率目标。

（五）严抓基金监管，确保基金安全。以管好百姓的“救命钱”，保障百姓健康权，减轻群众就医负担，增进民生福祉，保持社会稳定为工作目标，切实强化基金监管。一是规范医疗服务行为，加强医保日常监督检查机制建设。严格制定、执行日常督查计划，将夜查房工作由原来的一个季度一次，更改为一个月一次。二是进一步完整规范日常审核台账，并积极落实“三函两牌”制度，及时告知、阻止定点医疗机构违规行为的发生。三是积极利用国家医保平台的优势，用好智能监管平台，督促医院规范医疗行为，自觉合理用药、合理治疗，有效维护基金安全。

新晃侗族自治县医疗保障局  

2022年6月28日