2021年是医疗保障基金监管建制年。为深入学习贯彻习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，加快推进基金监管制度体系改革，加快推进基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，持续提升基金使用效益，根据《国家医疗保障局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2021〕1号）及局党组安排，现将2021年医疗保障基金监管工作初步计划如下：

一、深入贯彻落实条例

（一）学习条例

《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）是国家医疗保障基金监管领域首部专门性行政法规，是认真贯彻落实党中央、国务院关于强化医疗保障基金监管、维护基金安全决策部署的重要立法成果。将深入学习贯彻落实《条例》作为2021年医保基金监管工作的首要任务，确保《条例》学深学透。

（二）强化宣传。2021年4月全国医保基金监管集中宣传月活动主题为“宣传贯彻条例 加强基金监管”。按照“谁执法、谁普法”责任制的原则，强化社会宣传，面向监管对象、社会公众做好《条例》宣传解读工作。重点宣传《条例》出台的背景和重要意义，让全社会知晓医保基金使用的相关规定与要求，特别是相关主体的禁止性行为；让全社会了解监管职责划分与执法行为规范，特别是相关主体的违法行为需要承担的法律责任等。创新宣传方式，采取线上线下多种渠道，资料发放、培训宣讲和视频影像播放等多种形式相结合的宣传方式，系统向监管对象、社会公众专题宣传解读《条例》，切实增强社会各界对《条例》的知晓度，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

（三）开展培训。制定培训计划，创新培训方式，采取权威解读、专家授课、以案说法等方式，提升培训效果；在实战中练兵，在实践中教学，迅速提高监管队伍依法行政能力。

（四）对标执行。全面对标执行《条例》。聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。将“双随机、一公开”作为医疗保障基金监管的基本手段和方式，结合投诉举报、数据监测等，形成常态化监管机制。建立健全行政执法自由裁量基准，合理确定裁量范围、种类和幅度，严格限定自由裁量权。全面落实双随机一公开等工作制度，全面推进监管法制化、规范化进程。依照《条例》规定及我省相关配套政策，全面清理完善本地医保相关管理政策及监管相关规定，打通政策落实“最后一公里”。

二、强化日常监管，巩固打击欺诈骗保高压态势

（一）实施全覆盖监督检查。明确全覆盖监督检查，以县域内3家定点医疗机构及定点诊所为重点，自2018年以来医保基金监督检查发现的普遍性违规问题，包括虚记费用、串换项目、降低住院指征、无指征检查化验、无指征治疗等；当前医保相关政策执行情况，包括是否按照要求使用国家组织药品、医用耗材集中采购中选产品等。

（二）组织“三假”专项整治。2021年以定点乡镇卫生院、村卫生室、诊所为重点，专项治理“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保问题。以定点医疗机构专项治理“回头看”工作为基础，将“利用假发票等虚假票据骗取医保基金”纳入整治范围，持续深入整治 “三假”欺诈骗保问题。结合日常监督检查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等多种形式，在全县范围内持续营造打击“三假”高压态势，发现一起、严肃查处一起，公开曝光一起。

（三）开展存量问题“清零行动”。2021年上半年，开展基金监管存量问题“清零行动”，主要包括县医疗保障局组建以来至2020年12月底前，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的所有问题。建立问题台账，明确责任部门、责任人员、工作时间表与路线图，2021年6月底前，全面总结历史问题清零情况。

（四）强化社会公开曝光。持续完善要情报告制度，典型案例、重大案情及时主动逐级上报，持续做好医保基金监管案例收集整理工作。依托政府部门官网、政务外网等渠道建立曝光平台，及时公开公示重大案情信息，加大典型案件曝光力度，形成“主动曝光”医保治理常态，持续强化公开曝光对医保违法违规行为的震慑效应。

三、创新监管方式，构建基金监管新格局

（一）持续开展监管调查研究。分批发布飞行检查等监管检查问题清单及检查标准，不断推进监管检查标准化发展，并持续引导规范临床诊疗服务与收费行为。坚持问题导向，坚持靶向治疗，选择“精神专科”、“检查化验”等专科专业监管薄弱领域开展基金监管专题调研，提出强化监管、完善政策相关切实可行的意见与举措。

（二）完善监管执法体系。按照国办发〔2020〕20号文件要求，建立健全医保基金监管执法体系建设，推进基金监管专职机构、全面配齐执法人员队伍及相关设施设备标准化建设，全面加强基金监管人员力量与技术手段。进一步明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接和协作。巩固深化经办机构专项治理成果，全面落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任，深入清理规范医疗费用审核结算中项目价格、支付标准相关规范管理，确保基金规范支出，筑牢基金监管内控防线。

（三）强化部门协同工作机制。持续完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。大力推动部门间联合执法、信息共享和互联互通，健全协同执法、一案多处工作机制。组织开展联合检查，加强检查结果协同运用，对查实的欺诈骗保行为，由相关部门按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。

（四）发挥社会监督作用。建立完善举报奖励工作机制，健全“吹哨人”、内部举报人制度，完善举报线索处理流程，提高举报案件办理质量；及时、足额兑现奖励资金，“重奖、快奖”一批，引导群众积极主动举报欺诈骗保行为。完善社会监督员制度，邀请社会监督员对定点医药机构、经办机构、参保人员等开展广泛深入监督。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，通过集体约谈等形式，通报打击欺诈骗保成果及典型案件。鼓励和引导家庭医生发挥基层“守门人”作用，系统构建基金安全防线。

                                    新晃侗族自治县医疗保障局

             2021年3月15日