2020年以来，在县委、县政府的领导和支持下，坚决克服新冠疫情影响，坚持以确保基金安全为前提，以保障参保人员切身利益为重点，以控制医疗费用不合理增长和加强定点医疗机构监管为核心，积极履行服务、管理、监督、宣传职能，不断创新管理机制和提升服务能力，现将我局2020年上半年工作总结如下：

一、2020年上半年主要工作开展情况

(一)紧扣主体责任，全面落实全面从严治党要求

1.落实一岗双责。局党组严格履行机关党风廉政主体责任，坚持“围绕发展抓党风廉政，抓好党风廉政促发展”的思路，实现了党风廉政工作和医保事业发展同步抓。半年来，局党组对机关政治建设、作风建设、纪律建设、思想建设等方面做出了具体部署，将党风廉政工作责任层层分解，做到了单位负责人为党风廉政工作第一责任人，将党风廉政工作与个人评先评优直接挂钩，压实班子党风廉政工作一岗双责责任制，形成任务明确，齐抓共管的党风廉政工作机制。

    2.加强思想建设。局党组通过党组成员上党课、集体学习讨论、观看教育视频等形式深入学习党的十九大精神、习近平新时代中国特色社会主义思想，狠抓干部职工学习教育，促进党员干部思想自觉和行动自觉，思想建设得到全面加强。

    3.加强组织建设。严格“三会一课”制度、执行县直机关党员积分管理制度、及时公开党费开支情况，完成党员信息采集工作，规范了支部管理。积极开展主题党日活动，党风廉政工作进一步得到巩固、活力进一步增强。

4.加强制度建设。进一步完善《党组议事制度》，凡是需要党组集体决议的事项，先予党组酝酿，绝不临时动议和搞一言堂。重大事项决策、重要项目安排、大额资金使用，均需提交党组集体讨论研究决策，确保了决策的民主性和科学性。半年来，局党组坚持问题导向，认真开展党组民主生活会，广泛征求意见建议，开展批评与自我批评。

5.加强作风建设。主动接受有关部门的监督，抓好监督检查问题的整改。坚决执行党中央八项规定精神，制定具体贯彻落实制度。持续深化纠“四风”工作，集中整治领导干部利用特殊资源谋取私利问题，贯彻落实各项党风廉政建设规章制度，明确干部职工的底线和红线。召开党风廉政建设和反腐败工作会议，围绕医保易发领域、多发环节，查找廉政和工作风险点，提出防控措施，建立防控机制，健全廉政档案，全面加强行风建设。

（一）参保和基金收支情况

1.居民医保方面：

截至2020年6月30日，参保人数217308人，基金总收入17384.64万元。1至6月共支出6999.8万元，其中：基本医保待遇支出6574.31万元，大病保险支出425.49万元。

2.职工医保方面：

截至2020年6月30日，城镇职工基本医疗保险参保职工14327人，2020年1至6月基本医疗保险基金征缴3246万元，支出2827.8元，其中，统筹基金收入1361万元，支出1150.3万元，个人账户收入1885万元（其中铺底金650万元），支出1677.5万元。征收大病医疗互助费72万元，支出60.6万元。

（二）医保扶贫工作情况

认真贯彻落实医疗救助相关政策，扎实推进医保精准扶贫工作。截至6月30日，已为46269名建档立卡贫困人口全额补贴医疗保险金（人均250元），参保率100%，“一站式”结算共计报销4901人，住院总费用2888.11万元，报销2534.55万元，县域内住院总费用综合报销比例已达85%以上。4月中旬，针对建档立卡贫困人口开展了一次特殊门诊集中评审，为建档立卡贫困人口办理慢病证240余本。

（三）医保基金监管工作情况

按照国家局和省、市局关于“开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动”的统一部署，我局高度重视，迅速作为，先后印发了《新晃县医保局“打击欺诈骗保”集中宣传月活动方案》、《新晃侗族自治县2020年医疗保障基金监管工作方案》、《怀化市医疗保障局开展经办机构和定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作方案》，举办了医保宣传咨询集中服务活动，并抽调了精干力量扎实开展了日常巡查、专项行动等措施，1至6月共实地检查定点医药机构60余次，截至目前，通过专项行动及自查自纠活动，查出涉及违规费用26.87万元，正在追回违规的医保基金，基本控制了基金支出风险，并在全县范围内形成了强大的震慑效果，医药机构的医疗行为和医疗秩序得到进一步规范。

（四）全面落实医药服务和定价采购政策。

1.按照湖南省医疗保障局 湖南省卫生健康委员会 湖南省财政厅关于印发《湖南省全面取消公立医疗机构医用耗材加成调整医疗服务价格的实施意见》的通知（湘医保发〔2019〕40号）文件精神，我县于2020年1月1日起已全面取消公立医疗机构医用耗材加成工作。按上级文件要求，逐步规范公立医疗机构的药品耗材采购行为，上半年，完成了试点相关药品采购数据填报、全省公立医疗机构2020年度抗菌药物计划采购量填报工作，开展了第一批、第二批国家药品集中采购，目前全县第一批国家药品集中采购已全部完成采购。

2.根据《湖南省医疗保障局 湖南省卫生健康委员会 湖南省财政厅关于规范基层医疗卫生机构医疗服务价格管理工作的通知》（湘医保发〔2019〕41号）要求，严格执行《湖南省现行医疗服务价格目录（2019）》明确的医疗服务价格项目规范，按照服务功能定位，开展医疗服务项目全面清理规范工作，并对全县医疗机构进行了督导。同时为规范定点医疗机构的医疗服务和收费行为，加强了对定点医疗机构的监管，与基金监管股配合对全县医疗机构进行督导检查，查出了医疗机构存在超标收费、套高项目收费、虚记多记费用、串换诊疗项目和药品等违纪违规行为，对县人民医院、县中医医院、兴隆卫生院、林冲卫生院、波洲卫生院等多家违规收费行为进行了处罚。今年6月份，联合县市场监督管理局对全县公立医疗机构药品零差率销售工作进行了督查。

（五）新冠疫情防控工作情况

    深入贯彻落实习近平总书记关于新冠疫情防控的重要指示批示精神，坚决落实党中央关于疫情防控的各项决策和部署，切实做好新冠疫情医疗保障工作。

1.加强组织领导。成立新冠疫情防控工作领导小组，局党组书记、局长姚茂铭任组长，局党组成员、副局长陈洪，县医疗保障事务中心主任李振东任副组长,局属各股室负责人、县医疗保障事务中心各副主任为领导小组成员，下设办公室，主要负责新冠疫情防控工作的医疗保障、疫情应对、宣传引导和联防联控等工作，由李振东同志兼任办公室主任。疫情防控期间，我局严格按照上级部门的工作部署，组织干部职工深入小区，逐户进行排查，在小区门口设置疫情监测点，每天安排四个小组轮流值班，对所有出入小区人员进行监测、登记，确保“不漏一户、不少一人”，做到“宣传家家知晓、排查人人精准、监测户户隔离、情况日日一报”。

2.切实做好患者医疗费用的综合保障。对确诊的新冠感染患者发生的医疗费用按照基本医保、大病保险、医疗救助等规定支付；对确诊或疑似新冠感染的异地就医患者，先救治后结算，并做好异地就医参保患者信息记录和医疗费用记账。对未参保人员，先行救治，再补办参保手续，按医保规定报销费用。

3.积极深入一线督促检查。疫情期间，我局先后对20多家定点医院和药店进行检查，了解有关药品和医疗防护用品的供应、价格等情况，督促药店要千方百计保障口罩、消毒液等物资供应，一定要明码标价，不能趁机哄抬物价、行骗牟利。

（六）扎实开展建新医保树新形象活动

一是以完善制度为重点，开展纪律整肃行动。在落实好省、市、县有关服务规范和纪律要求的基础上，进一步建立健全五项制度。二是以基础建设为重点，开展环境优化行动。秉承以人为本的理念，大力改善服务场所环境，为办事群众提供舒心、便民的服务。三是以教育培训为重点，开展能力提升行动。大力推进学习型机关建设，为干部职工提供学习、创新、实践的有效平台，不断提升履职能力和综合素质。四是以便捷高效为重点，开展流程优化行动。按照市局“一件事一次办”的若干要求，全面制定落实措施，最大限度减少办事环节，提高工作效率。五是以基金安全为重点，开展风险排查行动。以问题为导向，着力从内控制度、岗位设置入手，结合打击欺诈骗保专项治理工作，将基金安全工作落实到单位和个人。六是以树立典型为重点，以群众满意为第一标准，开展争先创优行动。

二、工作中存在的问题

    （一）全面从严治党有待进一步加强。

一是政治理论学习不够深入。虽然能按照工作要求开展相关学习，但平时业务工作较多，工学矛盾较为突出。集体学习时间投入上有待进一步加强。二是责任担当意识需要加强。医保工作线长面广，直接服务群众，在改革发展中面临诸多的矛盾和苦难，部分工作推进难，有的干部职工担当意识不够强，把问题归咎于外部因素，不能从自身找原因，面对一些问题，思想上有畏难情绪，存在多一事不如少一事的想法，缺乏攻坚克难的勇气，存在逼着干、推着走的现象。

(二)基金增收压力不断加大

参保费用征管职责划转税务部门后，容易出现收、支脱节。特别是城乡居民医保的征缴方式由原来的乡村干部上门收缴为主，转变为税务部门的开门征收为主，加之个人缴费标准逐年提高，可能出现参保率下降的情况，从而影响基金总量。

（三）医保基金监管压力大

全县医保参保人员23万多人、协议医药机构62家，基金年收支规模2亿多元，涉及面广、风险点多。我局医保监管机构人少事多，面对规模庞大的参保人群和服务单位，目前还不能实现大数据监管，只能依靠人力检查和群众举报各类欺诈骗保行为，监管方法与繁重的监管任务还不相适应。

（四）政策落地见效差距较大

特别是异地就医结算，老百姓来回跑腿的现象依然存在。部分政策落实情况不够理想，比如群众普遍反映门诊保障待遇不高、特殊门诊还不能异地结算等等。这些问题依然是老百姓的痛点和堵点，我们必须花大力气加以解决。

三、下一步工作计划

    （一）继续加强党的建设。

1.全面加强政治理论学习。组织党组织深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，坚持以人民为中心的发展理念，结合医保工作实际，把增进人民福祉、促进人的全面发展作为一切工作的出发点和落脚点。加大学习时间投入，切实做到个人自学和集中学习相结合，不断提高局党组的战斗力、凝聚力和领导力。

2.全面推进党风廉政建设。深入研究医保部门当前党风廉政建设存在的问题，健全预防和惩治腐败体系，加大对医保基金的监管检查，严肃处理违规违纪问题，不断提高部门党风廉政建设的针对性；严格执行民主集中制的各项规定，按照既定的办事流程，进一步完善决策程序，不搞一言堂，始终坚持重大事项、重要决策班子集中研究决定；严格“三公”经费管理，及时公开“三公”经费使用情况，确保“三公”经费持续降低。

（二）继续加强医保基金监管。

积极组织和参与打击欺诈骗保专项治理行动，继续派出精干力量，对我县医保定点医药机构进行全覆盖的现场检查，进一步巩固我县打击欺诈骗保高压态势。

（三）继续贯彻落实医保政策。

坚持按标施策，保持医保政策总体稳定。落实落细城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助综合保障政策。全面落实城乡居民门诊统筹、大病保险、“两病”门诊用药保障政策。

（四）继续做好医保扶贫工作。

一是严格按照上级的统一部署，坚持精准扶贫、精准脱贫基本方略，认真履行医保部门的职能职责，充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助等各项制度综合保障作用。二是全力确保贫困人口应保尽保。与扶贫部门建立信息核对机制，逐户、逐人核实参保状态，逐一动员未参保人员参保，及时做好新生儿、嫁娶等新增人口的参保工作。三是全面推进贫困人口医疗费用“一站式”结算。按月及时拨付备用金、按月进行资金结算，确保健康扶贫“一站式”结算资金到位率100%。切实做到贫困人口医疗费用县域内全面实行“一站式”及时结算，县域外医疗费用报账“一单式”结算，为贫困人口提供方便、快捷、优质的“一站式”医疗费用结算服务。

（五）继续加强经办服务能力建设。

结合当前全县医疗保障工作实际，一方面以政风建设为基础、以优质服务为重点、以服务对象满意为标准，牢固树立“医保就是服务、服务必须优质”的工作理念。深入开展“建新医保、树新形象”活动。另一方面以“一件事一次办”改革为总抓手，在补短板、强弱项上精准发力。一是建立健全经办机构内控管理制度，公开经办政策、公示工作流程、公布办结时限。二是完善服务措施，一张喜讯服务台、一副老花镜、一杯水、一张等待椅，改善老百姓办事体验。三是简化和取消不合理的办理事项，以办理事项承诺制代替繁杂的各种证明材料。实现异地就医、医保关系变更“无障碍”办理。

                      新晃侗族自治县医疗保障局党组

                            2020年6月20日