2023年我县基本医疗保险基金整体运行平稳，在预算可控范围内略有结余，根据《怀化市医疗保障局关于加强基本医疗和生育保险基金总额预算管理工作的通知》（怀医保发〔2020〕34号）、《怀化市医疗保障局怀化市定点医疗机构DIP2023年度清算暨年度考核情况通报》（怀医保函〔2024〕20号）等文件精神，我局拟将实际发生金额低于预算额的项目结余资金向部分超总额预算的定点医疗机构调整，具体情况如下。

一、城乡居民医保基金

（一）预算范围内结余资金情况：

1、年初预算与年终实际申报参保人数差，增加医保资金收入。即年初预算收入19697万元，实际应收入19765.7万元，增加基金预算68.7万元；

2、上解风险调节金，年初预算984.85万元，实际上解支出2277.43万元、另上级补助收入2055.93万元，实际预算结余资金763.35万元；

3、上解大病基金，年初预算上解1492.22万元，实际上解1216.94万元，预算结余资金275.28万元；

4、疫苗/谈判药品年初预算220万元，实际支付5.6万元，结余预算资金214.4万元；

5、无责任方意外伤害年初预算1096.4万元，实际支付860.55万元，结余预算资金235.85万元；

6、家庭医生签约年初预算54万元，实际支付50.2万元，结余预算资金3.8万元；

7、门诊基金（含乡镇卫生院、村卫生室普通门诊、产前检查、慢特病门诊及双通道）预算基金2554万元，实际支出2405.69万元，结余预算资金148.31万元；

8、当年基金利息收入120万元。

预算范围内合计结余预算基金1829.69万元。

（二）超预算医保刚性支出：

1、县域外住院预算支出2660万元，实际支出3375.99万元（市级清算未完成，数据略有不准），预算超支715.99万元；

2、根据《怀化市医疗保障局怀化市定点医疗机构DIP2023年度清算暨年度考核情况通报》（怀医保函〔2024〕20号）DIP清算文件要求，支付县人民医院和县中医院DIP清算未拨付费用612.09万元；

3、支付县域外市域内清算费用246.8万元（未超标单位已据实清算并支付）。

超预算医保刚性支出合计1574.88万元。

（三）可用于调整向超标医疗机构资金

预算范围内结余基金-超预算刚性支出=254.81万元。

（四）总额调整建议

1、以2023年年终考核结果为依据，按分值段核算调整比例，90分（含90分）以上的按90%计算，80分（含80分）以上的按80%计算，70（含70分）分以上的按70%以上计算，低于70分的不纳入计算。

2、按各医院超标率核算，即超标率控制在10%（不含10%）以下的按100%计算，超标率控制在20%（不含20%）以下的按90%计算，超标率超过20%（含20%）按80%计算。

3、2023年根据省、市相关文件精神，积极推进村卫生室医保结算工作，对村卫生室据实增加指标。

（五）核算明细

（六）按增加指标核算后，基金结余

254.81万元（可用于调整资金）-254万元（增加指标）=0.8万元

二、职工医保基金

2023年职工医保统筹收入5755.42万元，全年统筹支出4704.68万元（上解风险金481.17万元；门诊支出1143.64万元；住院支出3018.75万元；生育津贴支出61.12万元），当期结余1050.74万元。

根据市局DIP清算工作要求，支付县人民医院和县中医院DIP清算费用170.13万元后，结余880.61万元。

本年度仅晃州镇中心卫生院，超标3.508921万元。

总额指标调整建议：

2023年晃州镇中心卫生院医保年度考核为94.1分，在一类卫生院中排名第三，根据当年职工医保结余情况，建议据实调整，增加指标3.508921万元。