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新晃鲁湘钡业有限公司“6·25”灼烫死亡 一般事故调查报告

2018-10-31来源:县安监局
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  2018年6月25日上午8时许,新晃鲁湘钡业有限公司在企业全面停产检修期间(2018年6月15日起开始停产检修,计划到8月15日完成)发生一起灼烫死亡事故。从业人员吴某平在新晃鲁湘钡业有限公司焙烧浸取车间焙烧窑进行烟尘清除作业中,不慎失衡摔倒在地上,被沉积地面的高温积灰灼伤,经怀化市第一人民医院抢救无效死亡,直接经济损失150万元。

  事故发生后,新晃鲁湘钡业有限公司紧急启动应急预案,全力组织力量投入善后处理工作,积极与家属协商善后赔偿事宜。6月27日与家属达成赔偿协议并赔偿到位。

  根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关法律法规规定,新晃县人民政府成立了新晃鲁湘钡业有限公司“6·25”一般灼烫死亡事故联合调查组(以下简称调查组)。调查组由县安监局牵头,县公安局、县总工会、县经信科技和商务粮食局、县工业集中区管理委员会为调查组成员单位,由县安委办主任、安监局局长担任事故调查组组长。调查组于2018年6月28日开始对事故展开调查。

  事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,经现场技术勘验,调查取证,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,对事故责任人和责任单位提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下:

  一、事故单位基本情况

  1.企业基本概况

  新晃鲁湘钡业有限公司成立于2008年4月9日,企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:91431227673568573W,注册资本为人民币贰仟万元整,注册地址为:新晃县酒店塘工业园。现有员工130多人,技术人员30人。法定代表人:刘某青。公司生产的产品包括硝酸钡、硫氢化钠、桦皮漆片,其中硝酸钡及硫氢化钠产品为危险化学品。生产原料主要包括硫酸钡、烟煤、液氨、氢氧化钠;中间产品及副产物主要有硝酸、硫化钡、二氧化氮、二氧化硫、硫化氢、一氧化碳等。于2017年12月13日取得了《安全生产许可证》(编号:〔湘〕WH安许证字〔2017〔H2-0230),有效期为2017年12月13日至2020年12月12日。

  2.企业管理人员情况

  新晃鲁湘钡业有限公司2018年3月1日签发《关于新晃鲁湘钡业有限公司管理人员人事任命的通知》晃钡发[2018]1号文件,任命邬某寿为总经理,负责公司生产经营全面工作;任命王某华为常务副总经理,负责生产、安全、环保工作;任命刘某青(法人代表)为安环部经理,负责安全、环保工作;任命田茂军为安环部副经理兼专职安全员,协助安环部经理负责公司安全、环保工作;任命罗国炳为维修班班长(后兼任焙烧窑浸取车间主任),负责维修班全面工作(后兼负责焙烧窑浸取车间全面工作)。3月7日签发《关于调整安全生产领导小组成员的通知》晃钡发[2018]5号文件,调整后的安全生产领导小组情如下:组长邬大寿,副组长王伟华、张振、王某贞、王某强,专职安全员田某军,成员刘某青、彭某珍、吴某金、吴某全、李某忠、甘某军、曹某、罗某炳、郭某,田某军任办公室主任负责日常工作。

  3.事发时企业生产经营状况

  新晃鲁湘钡业有限公司根据生产需要制定有《新晃鲁湘钡业有限公司2018年年中整改检修计划》,于2018年6月15日停产进行年中检修工作。6月19日湖南省电力新晃分公司停止新晃鲁湘钡业有限公司1250kvA生产用电,企业全面进入停产检修阶段。

  二、事故发生经过及应急处置情况

  (一)事故发生经过

  2018年6月21日,公司管理层召开技改整改会议,决定对焙烧浸取车间焙烧窑沉降室采取增设刮板机设备进行技术改造,以自动除灰工艺代替人工除灰工艺。6月24日,专职安全员田某军制定《焙烧窑除灰安全施工方案》报经常务副总经理王某华批准后,交给焙烧浸取车间主任罗某炳负责组织实施焙烧浸取车间焙烧窑沉降室烟尘清除作业。6月 25日7时50分左右,罗某炳召集焙烧浸取车间一班班长杨天云、二班班长姚敦德、二班人员姚敦河、吴希平4人对焙烧窑沉降室进行烟尘清除作业。作业前,要求按照《焙烧窑除灰安全施工方案》作业,罗某炳、姚某德负责作业现场安全管理。8时10分左右,罗某炳到焙烧窑沉降室后的护坡上排查安全隐患,其余 4人到沉降室出灰口前用废弃塑胶板铺设作为防滑垫,铺设到3号出灰口与2号出灰口之间挡墙位置后,把铺设防滑垫工具阳铲、钢钎、灰耙分散放在沉降室3号出灰口与2号出灰口之间挡墙附近(阳铲横放在3号出灰口与2号出灰口之间挡墙上),然后姚某德安排姚某河去环保脱硫塔取作业工具,再与杨某云、吴某平(死者)3人一起到沉降室3号出灰口对应侧门用钢钎将烟尘往3号出灰口捅下去。因3号出灰口侧门积灰高温烧结,钢钎插入1米多深后被卡住无法拔出。为了将卡住的钢钎刨出,8时30分左右, 3人回到沉降室3号出灰口附近取阳铲、钢钎、灰耙等工具,吴某平(死者)在走到3号出灰口与2号出灰口之间当墙位置俯身拿取阳铲时,因身体前倾,重心失衡,身体向前倾倒,吴某平为了避免摔倒,双手向前支撑在刚被清理下的积灰上,双脚也踩在刚清理下的积灰上,前胸顶在3号出灰口与2号出灰口之间挡墙上,导致双手、双脚、腹部等多部位被积灰灼伤,吴某平把口罩从口上扯开,呼叫“烫死了,快拉我”。姚某德转身看到后,就伸左手拉住他的右手腕,右手去拽拉他的衣领,杨某云也伸手拉住他,两人一起用力把他拉到防滑垫上。杨某云背着吴某平(死者),姚某德到后面扶着,一起把他背到存料车间路上,扶着站在路上,一边采取解皮带、脱衣裤的方式进行急救,一边拨打了车间主任罗某炳电话报告了事故。

  (二)事故应急处置情况

  6月25日9时31分左右,王某华组织人员将吴某平送至新晃县人民医院入院抢救。14时左右,转院送往怀化市第一医院继续救治。6月26日凌晨3时40分左右,吴某平因重度吸入性损伤,经抢救无效死亡。4时10分左右新晃鲁湘钡业有限公司专职安全管理人员田某军向安监部门报告事故情况。26日6时左右安监局、工业园集中区管理委员会负责人先后赶到事故现场。8时左右,分管工业副县长肖卫到达事故现场组织开展善后处置工作。

  6月27日公司与死者家属达成赔偿协议并履行到位,善后处理得到死者家属认可,未造成重大社会影响。

  三、事故原因分析及性质

  (一)事故的直接原因

  新晃鲁湘钡业有限公司焙烧浸取车间焙烧窑沉降室出灰口存在积灰易滑、高温粉尘的不安全环境是导致本次事故发生的直接原因。

  (二)事故的间接原因

  1.安全隐患排查不彻底。未排查出焙烧浸取车间焙烧窑沉降室出灰口存在积灰易滑、高温烫伤(亡)等安全隐患。

  2.作业安全管理不到位。相关作业规程和制度不完善,无焙烧窑沉降室出灰岗位操作规程,作业审批流于形式,现场作业管理不到位。

  3.作业人员安全意识不强。吴某平(死者)发现现场易滑的安全隐患后,仍违反《焙烧窑除灰安全施工方案》中“施工人员禁止在沉降室底部施工或逗留” 的规定在沉降室底部取工具导致不慎失衡摔倒。

  (三)事故性质

  经调查认定,新晃鲁湘钡业有限公司“6·25”一般灼烫死亡事故属于一起一般生产安全责任事故。

  四、各单位履职情况

  (一)企业履职情况

  1.企业履行安全生产主体责任情况。

  新晃鲁湘钡业有限公司制定了2018年度安全生产工作计划;已组织制定并落实安全隐患排查工作;已组织制定并落实安全教育培训工作;2018年6月15日制定停产整改工作方案并报县环保局、县电力公司备案;6月24日制定《焙烧窑除灰安全施工方案》。但由于企业不善管、不会管的问题比较突出,以致仍然存在以下履职不到位的问题:一是安全隐患排查不彻底:2018年以来未排查出焙烧浸取车间焙烧窑沉降室出灰口存在积灰易滑、高温烫伤(亡)等安全隐患。二是作业安全管理不到位:相关作业规程和制度不完善,无焙烧窑沉降室出灰岗位操作规程,作业审批流于形式,现场作业管理不到位。三是作业人员安全意识不强,企业安全教育培训不到位。

  2.企业管理人员履职情况

 (1)邬某寿,男,新晃鲁湘钡业有限公司安全生产领导小组组长,公司承包人、总经理。负责生产经营全面工作。在主导和全面督促健全安全生产责任制、完善岗位操作规程等方面领导不力。在签发《关于调整安全生产领导小组成员的通知》晃钡发[2018]5号文件中,未明确各安全管理人员职责。对《焙烧窑除灰安全施工方案》未明确作业组织管理机构,未明确现场安全管理人员职责情况下,盖章签发同意实施。未及时组织制定焙烧浸取车间焙烧窑沉降室烟尘清除作业安全操作规程。

 (2)王某华,男,新晃鲁湘钡业有限公司安全生产领导小组副组长,常务副总经理。负责生产、安全、环保工作。安全管理不实,生产作业审批把关不严。在对《焙烧窑除灰安全施工方案》审批时走过场,不认真审核方案中存在无作业组织管理机构和现场安全管理人员职责等明显漏洞;未组织制定焙烧浸取车间焙烧窑沉降室烟尘清除作业安全操作规程。

 (3)刘某青,男,新晃鲁湘钡业有限公司安全生产领导小组成员,公司法定代表人(不是实际控制人),安环部经理。负责安全、环保工作。安全生产管理职责履行不到位,未制定出安全可靠的作业安全措施。在组织制定《焙烧窑除灰安全施工方案》时没有对作业场所开展安全隐患辨识。没有制定安全操作规程,没明确作业组织管理机构和现场管理人员职责。

 (4)田某军,男,安环部副经理兼专职安全员协助安环保副经理,负责公司安全、环保工作。安全生产知识和管理能力不足,未能及时排查生产安全事故隐患。在日常的安全隐患排查过程中,长期未排查出焙烧浸取车间焙烧窑沉降室出灰口存在易滑、高温烫伤(亡)等安全隐患。

 (5)罗某炳,男,新晃鲁湘钡业有限公司焙烧窑浸取车间主任,焙烧浸取车间焙烧窑进行烟尘清除作业现场负责人。作业现场管理不到位,未及时制止和纠正违反操作规程的行为。组织员工对焙烧窑进行烟尘清除作业时不全时段在现场监管和指挥,当作业人员姚敦德、杨天云、吴希平违反《焙烧窑除灰安全施工方案》“施工人员禁止在沉降室底部施工或逗留” 规定,在沉降室底部与积灰近距离施工作业时,罗国炳未及时制止和纠正。

 (6)吴某平(死者),男,新晃鲁湘钡业有限公司焙烧窑浸取车间从业人员。违反安全生产操作规程。在《焙烧窑除灰安全施工方案》中明确提出了“施工人员禁止在沉降室底部施工或逗留” 规定,仍在沉降室底部与积灰近距离施工作业。在沉降室底部施工时,已发现沉降室出灰口存在易滑隐患,但不向管理人员报告,而是自行使用废弃塑胶板铺设作为防滑垫,安全措施不到位,安全意识不强。

 (二)政府相关部门履职情况

  1.新晃县安全生产监督管理局: 2018年1月22日对新晃鲁湘钡业有限公司邬某寿、刘某青、王某华、田某军进行安全生产警示约谈,要求公司开展安全生产体检工作、加强安全生产管理及落实安全生产各项措施。同时,按照执法计划要求,分别于2018年1月22日、2018年3月8日、2018年4月12日、2018年5月3日对新晃鲁湘钡业有限公司开展4次执法检查,下达限期整改指令执法文书4份,经复查均已整改完毕。事故后,下达责令新晃鲁湘钡业有限公司停产停业整顿通知书,责令其停产停业整顿。同时,6月29日召开了全县安全生产紧急会议,吸取事故教训,举一反三,部署安排7月份全县安全生产隐患大排查、大整治专项工作。

  2.新晃县工业园集中区管理委员会:按照执法计划,2018年1月—5月对新晃鲁湘钡业有限公司开展1次执法检查, 2018年5月23日管委会对公司进行1次执法检查,检查发现“职业卫生培训未开展”安全隐患,后发出限期整改指令,经复查均已整改完毕。

  五、事故责任认定及对事故责任单位和责任单位相关责任人员的处理建议

  (一)建议移送司法机关处理的人员

  邬某寿,男,对事故负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)项、第(二)项规定,涉嫌重大责任事故罪,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款规定,建议移送司法机关依法追究刑事责任。

  (二)免予追究责任人员

  吴某平,男,对事故负有直接责任。未严格遵守《焙烧窑除灰安全施工方案》“施工人员禁止在沉降室底部施工或逗留”的规定,在沉降室底部取施工工具,与积灰近距离作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定。鉴于在事故中已死亡,建议免予追究责任。

  (三)建议给予行政处罚的人员

  (1)王某华,男,对事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定,建议由新晃侗族自治县安全生产监督管理局提请撤销安全有关资格,由新晃鲁湘钡业有限公司撤销其常务副总经理职务,并按照公司有关规定对其进行经济处罚。

  (2)刘某青,男,对事故负有直接管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项规定。依据生产安全事故报告和调查处理条例(中华人民共和国国务院令第493号令)第三十八条第(一)项规定,建议由新晃侗族自治县安全生产监督管理局依法给予行政处罚。

  (3)田某军,男,对事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定,建议由新晃侗族自治县安全生产监督管理局提请撤销安全有关资格,由新晃鲁湘钡业有限公司撤销其专职安全管理人员职务,并按照公司有关规定对其进行经济处罚。

  (4)罗某炳,男,对事故负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定,建议由新晃侗族自治县安全生产监督管理局提请撤销安全有关资格,由新晃鲁湘钡业有限公司撤销其车间主任职务,并按照公司有关规定对其进行经济处罚。

  (四)建议给予行政处罚的单位。

  新晃鲁湘钡业有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定,建议由新晃侗族自治县安全生产监督管理局对事故责任单位新晃鲁湘钡业有限公司依法给予行政处罚。

  (五)建议不予追究责任的单位

  新晃县安全生产监督管理局、新晃县工业园集中区管理委员会已按照执法计划对新晃鲁湘钡业有限公司开展执法检查,对发现的隐患已督促整改完毕,安全监管职责已履行到位,建议不予追究责任。

  六、整改措施及建议

  (一)落实企业主体责任,强化安全管理。各类生产经营企业特别是危险化学品生产经营企业必须深刻吸取事故教训,举一反三,防止类似事故发生。一要强化管理人员认真履职。要严格遵守《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》等法律法规的规定,落实安全生产企业主体责任,建立、健全安全生产责任制、安全生产规章制度和岗位操作规程;保障安全生产投入,确保满足安全生产环境和条件。二要强化安全教育培训。强化安全生产管理人员的安全培训教育和专业技术的培训,组织并督促安全生产管理人员认真学习安全生产法律、法规,掌握相关国家及行业标准,进一步强化全员安全生产意识和岗位危害因素辨识能力,使从业人员具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。三要深入开展隐患排查,强化风险管控。重点排查涉及高温、粉尘、燃爆、有毒、有害气体泄漏等重点设备、部位和作业场所,加强风险辨识与管理,坚持以危化行业的有关国标或行业标准对照检查,排查安全隐患,及时整改消除,实现生产安全。四要进一步加强作业现场管理。有效组织作业前隐患辨识工作,严格履行作业审批制度,确保作业审批不走形式、不走过场,现场作业安全防护措施到位、人员管理到位、技术交底到位。

  (二)落实部门监管责任,切实加强执法检查监督。各行业部门要按照“管行业必须管安全”的原则,认真履行职责,把好准入和监督关。安监、工业园、各乡镇等负有安全监管职责的部门要依法切实落实行业、属地安全监管责任,重点加强对新晃鲁湘钡业有限公司等相关企业的检修管理和复工复产管理,严格把关安全生产条件。要加强执法检查力度,对检查出的隐患、问题要按照“一单四制”的要求形成闭环管理,加大安全生产违法违规行为事前处罚力度。要开展安全生产大检查、大整治“回头看”,严防生产安全事故发生。

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